¿Cuáles beneficios tiene el Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo?

¿Cuáles beneficios tiene el Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo?

Uno de los grandes retos del Sistema Dominicano de Seguridad Social es lograr la ampliación de la cobertura del Seguro Familiar de Salud.

El Seguro Familiar de Salud (SFS) como uno de los seguros del Sistema Dominicano de Seguridad Social, se implementó luego de varias posposiciones el día primero del mes de septiembre del año 2007, sin embargo, a la fecha muchos de nosotros como afiliados y cotizantes a la Seguridad Social desconocemos los mecanismos para acceder a los beneficios de este seguro, y más aún, ignoramos cuáles son estos beneficios.

De acuerdo con las disposiciones de los artículos 118 y 119 de la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, el SFS tiene por finalidad la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una cobertura universal sin exclusiones. También comprende la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades, la rehabilitación del enfermo, el embarazo, el parto y sus consecuencias.

El artículo 5 de la Ley en su literal A, establece que son beneficiarios de este seguro sin discriminación alguna, todos los dominicanos y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional y cuenten con la documentación correspondiente.

Se amerita una mayor difusión sobre los beneficios del Sistema a fin de que todos y todas estemos en pleno conocimiento de estos beneficios.

Es importante señalar que como afiliados al SFS tenemos una serie de derechos bajo el marco de este sistema de Seguridad Social, que no se reconocían en el esquema de aseguramiento en salud que se encontraba vigente antes. En ese sentido, el beneficiario tiene derecho a ser afiliado a la Administradora de Riesgo de Salud (ARS) de su elección, sin importar condición social, sexo, salud y edad; anteriormente la edad y padecer una enfermedad preexistente eran condiciones limitantes para poder ingresar a un Seguro Médico. Además, el beneficiario tiene derecho a afiliar a su núcleo familiar, esto es, al cónyuge, hijos e hijastros menores de 18 años, hasta 21 años si son estudiantes, y de por vida si son discapacitados, así como a los padres e hijos mayores de 21 años solteros, si son dependientes económicos, pagando la cuota correspondiente a su afiliación. Asimismo, contamos con el derecho a cambiar de ARS una vez por año.

En lo referente a la cobertura de salud este seguro nos ofrece una cartera básica de prestaciones que incluye:

  • Atenciones de parto y emergencia inmediatas.
  • Atenciones en emergencia con cobertura ilimitada al 100% y sin pago de diferencia.
  • Prevención y promoción al 100% y sin pago de diferencia.
  • Atención ambulatoria con cobertura ilimitada.
  • Hospitalización con cobertura ilimitada sin depósito y pago de diferencia equivalente al 15% del total, que en ningún caso deberá superar dos salarios mínimos nacionales.
  • Cobertura ilimitada para cirugías con un pago de diferencia equivalente al 15% del total que igualmente no deberá exceder los dos salarios mínimos nacionales.
  • Cobertura de internamiento, medios diagnóstico ambulatorio con cobertura ilimitada y un copago de un 20%.
  • Atenciones odontológicas.
  • Rehabilitación con cobertura ilimitada y un pago del 20% de diferencia, lo que incluye las consultas, terapias, aparatos y prótesis.
  • Atención de enfermedades de alto costo.
  • Derecho a cobertura de medicamentos ambulatorios, pagando una diferencia de un 20% y hasta RD$8,000.00 anuales.
  • Este Seguro también incluye prestaciones económicas que son los subsidios por enfermedad común y por maternidad y lactancia.

Es con la resolución del Consejo Nacional de Seguridad Social No. 375-02 de fecha 29 de octubre del 2015, que se aumenta de tres mil a 8 mil pesos por año la cobertura de medicamentos, se aprueba la denominación exclusiva por principios activos de los medicamentos ambulatorios, y se dispuso la inclusión de todas las presentaciones (pastilla, comprimido, jarabe, etc.) y concentraciones (5 miligramos, 10 miligramos, 150 miligramos, etc.) de los mismos.

Consideramos que uno de los grandes retos del Sistema Dominicano de Seguridad Social es lograr la ampliación de la cobertura del Seguro Familiar de Salud, con la inclusión de nuevos procedimientos, así como también de nuevas sustancias al catálogo de medicamentos y el aumento del monto disponible anual, de tal manera que podamos contar con un verdadero sistema integral de protección en salud. En adición, se amerita una mayor difusión sobre los beneficios del Sistema a fin de que todos y todas estemos en pleno conocimiento de estos beneficios y disfrutemos de la Seguridad Social como nuestro derecho.

Gianna D'Oleo M.

Gianna D'Oleo M.

Gianna D´Oleo es abogada, especialista en Seguridad Social. Contáctala en Twitter: @giannadoleoss.


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