Cinco respuestas que debe conocer sobe la afiliación de miembros del núcleo familiar al seguro de salud

Cinco respuestas que debe conocer sobe la afiliación de miembros del núcleo familiar al seguro de salud

Los trabajadores cotizantes a la Seguridad Social tienen derecho a afiliar a su núcleo familiar. Es decir, al cónyuge, a los hijos e hijastros menores de 18 años (hasta 21 años si son estudiantes y de por vida si son discapacitados) y a los padres e hijos mayores de 21 años solteros, si son dependientes económicos, y pagando la cuota correspondiente a su afiliación.

Para fines del Seguro de Salud, el Reglamento sobre aspectos generales de afiliación contempla que los casos que originan movimientos del núcleo familiar son los siguientes:

-Matrimonio entre afiliados al sistema de seguridad social que están en diferentes ARS

-Divorcio de los cónyuges o separación de los compañeros de vida

-Fallecimiento del titular

-Pérdida del empleo del titular

-Dependientes que cumplen 18 o 21 años de edad

-Matrimonio de hijos o dependientes adicionales

-Dependientes asalariados aun cuando no estén casados o no cumplan con la edad reglamentaria para la exclusión.

Es importante que los afiliados realicen el procedimiento correspondiente para dar continuidad a la afiliación, pues de lo contrario pueden quedarse fuera del seguro. Clic para tuitear

En todos los casos es responsabilidad de los afiliados presentar ante su Administradora de Riesgo de Salud (ARS) la documentación legal que sustenta la división o unificación del núcleo familiar.

Veamos cómo proceder en algunas de las circunstancias más habituales.

¿Cómo conformo mi “núcleo familiar” si mi pareja está en una ARS distinta a la mía?

En el caso de matrimonio entre afiliados a diferentes ARS, se debe conformar un nuevo núcleo familiar y pueden ocurrir los escenarios siguientes:

1- Si sólo uno de los dos es titular, se procederá al traspaso del dependiente a la ARS de su cónyuge o compañero de vida.

2- Si ambos se encuentran registrados como afiliados titulares, deberán elegir en cuál ARS permanecerán afiliados como núcleo familiar y notificar a sus respectivas ARS de acuerdo con la normativa dispuesta por la SISALRIL (Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales) para este tipo de traspasos.

¿Qué ocurre si la pareja se separa?

Al producirse la división del núcleo familiar por causa de divorcio o separación de los compañeros de vida, el titular deberá depositar el acta de divorcio o el acto notarial de separación a la ARS en la cual se encuentra afiliado. La ARS notifica a la Empresa Procesadora de Base de Datos (EPBD) el cambio reportado. Se pueden presentar los casos siguientes:

1- Cuando se trate de que el cónyuge o compañero de vida dependiente también es cotizante, pasará a ser afiliado titular en la misma ARS. Sin embargo, será registrado sin dependientes, pues estos permanecerán dentro del núcleo del afiliado que figuraba como titular antes de la división. Si las partes desean lo contrario, deben comunicarlo a la ARS.

2- Si el o la cónyuge o compañero de vida dependiente no es cotizante, se le aplicarán los términos del artículo 124 de la Ley 87-01 y conservará las prestaciones en especie del Seguro Familiar de Salud por un periodo de 60 días.

¿Y si el afiliado titular fallece?

En el caso de división del núcleo familiar por causa de fallecimiento del afiliado titular, el cónyuge o compañero de vida del titular deberá notificar y depositar el acta de defunción en un plazo no mayor a veinte (20) días del fallecimiento.

En caso de que pierda el empleo…

Si el movimiento en el núcleo familiar es por Pérdida de Empleo del Titular, el empleador debe notificar a la TSS. En el caso de que el cónyuge o compañera (o) sea cotizante, este se constituirá como titular del núcleo familiar, y en caso de que no lo sea el núcleo completo conservará los servicios por un periodo de 60 días. Transcurrido este tiempo, perderá el aseguramiento en salud dentro del régimen contributivo, y si califica, podrá entrar al régimen subsidiado

¿Qué hacer si un dependiente cumple la mayoría de edad?

Es de suma importancia tener en cuenta que en caso de que un afiliado dependiente cumpla la mayoría de edad, el afiliado titular debe notificarlo a la ARS y depositar la certificación de estudios a fin de que el afiliado pueda permanecer dentro del núcleo como dependiente. Esta solicitud debe realizarse en un plazo no menor de treinta (30) días previos.

Si el dependiente miembro del núcleo familiar que ha alcanzado los 21 años de edad no se encuentra cotizando de manera independiente, se debe notificar a la ARS con treinta (30) días de anticipación para que pase de miembro del núcleo familiar a dependiente adicional. Si el afiliado no hace estas gestiones entonces se suspenderán los beneficios ya que el dependiente con mayoría de edad será excluidos del sistema.

Finalmente, debemos resaltar que en todos los casos, es importante que los afiliados conozcan y realicen el procedimiento correspondiente, a fin de dar continuidad a la afiliación, pues de lo contrario pueden quedarse sin los beneficios del SFS.

Gianna D'Oleo M.

Gianna D'Oleo M.

Gianna D´Oleo es abogada, especialista en Seguridad Social. Contáctala en Twitter: @giannadoleoss.


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