Lo que los afiliados debemos saber sobre la atención primaria y la propuesta para implementarla

Lo que los afiliados debemos saber sobre la atención primaria y la propuesta para implementarla

Recientemente la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) introdujo al Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) una propuesta que procura darle inicio a la atención primaria integral en República Dominicana.

No se trata de una medida opcional, sino de un mandato de la Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social.

El inicio de la atención primaria supone algunos cambios que, como usuarios, debemos conocer. ¿Qué propone la Sisalril? ¿Cuáles ventajas plantea para el afiliado? ¿Tendremos que cotizar por montos mayores? ¿Podremos seguir asistiendo al especialista? Les damos respuesta a estas y otras preguntas que, por estos días, se han tornado muy frecuentes.

¿Qué plantea la propuesta de atención primaria? ¿Cuáles ventajas trae para los afiliados? ¿Tendremos que cotizar por montos mayores? ¿Podremos seguir asistiendo al especialista? Aquí las respuestas a estas y otras preguntas. Clic para tuitear

¿Qué es la atención primaria?

De acuerdo con la definición dada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) la atención primaria de salud “es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país. Es el núcleo del sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad”.

Esta definición enmarca una serie de acciones en áreas de diagnóstico, prevención, curación y rehabilitación que deben realizarse desde un nivel primario y local en beneficio de la comunidad.

El nivel básico es un escalón esencial en cualquier sistema, pues implica la ejecución de las acciones de prevención y promoción de la salud. Su implementación garantiza el acceso a servicios de salud básicos a los ciudadanos de manera asequible, integral y universal.

¿En qué consiste la propuesta?

La propuesta presentada al Consejo Nacional de Seguridad Social consiste en la implementación de la Atención Primaria, modificando el Catálogo de Prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS), a fin de que en el Grupo Uno  (hay doce que agrupan las diferentes coberturas), que se refiere a la promoción y la prevención, se incluyan las coberturas de primer nivel de atención y las de prevención secundaria y terciaria para pacientes con hipertensión y/ diabetes con atención especializada e integral. Cuando la propuesta sea aprobada, el grupo uno se llamaría “Atención Primaria, Promoción y Prevención”.

En otras palabras, se incluyen nuevas coberturas y se indica cuáles serán atendidas por los establecimientos y servicios de atención primaria. En total 497 serían incluidas en el Grupo Uno, de las cuales 387 ya se encuentran en el catálogo y 110 son nuevas.

¿Cuáles son sus ventajas?

Una de las principales ventajas para los afiliados es que estas atenciones no tendrán copagos no autorizados ni periodos de carencia (plazos durante los que debemos permanecer cotizando antes de tener derecho a una cobertura), cumpliendo con lo establecido en el Reglamento del Seguro Familiar de Salud y el Plan Básico de Salud sobre las prestaciones del Grupo Uno.

En caso de necesitar referimiento a otro nivel de atención especializada ambulatoria, los pacientes tendrían citas preestablecidas.

Otra ventaja es que se estarían priorizando los problemas crónicos de salud (hipertensión y diabetes), con la finalidad de prevenir las complicaciones comunes de estas enfermedades.

En general, el primer nivel se fundamenta en la prevención primaria, con miras a que se puedan evitar las enfermedades y promoviendo un estilo de vida saludable.

¿Se podrá continuar asistiendo al especialista?

Sí, el afiliado que así lo desee podrá continuar utilizando los especialistas, pero en las condiciones actuales, es decir, con el copago y periodos de carencias en caso de que apliquen.

¿Tendremos que cotizar más en la Seguridad Social?

No, si se aprueba la propuesta que se discute actualmente no se producirá aumento de las cotizaciones. Esto quiere decir que su implementación no implica mayores descuentos para los afiliados cotizantes.

¿Qué pasará con la libertad de elección?

Se mantiene la libre elección. Los afiliados pueden elegir dentro de la red de su ARS el establecimiento o servicio de primer nivel de atención y el servicio de prevención secundaria y terciaria que deseen.

¿Cuál es el fundamento legal de la atención primaria?

Aunque su inicio se ha postergado por década y media, es importante conocer que la atención primaria es de carácter obligatorio en República Dominicana. Su ausencia supone el incumplimiento de varias leyes y normativas. Citamos las principales:

-La Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Socia. En su artículo 129 establece que la atención primaria es uno de los servicios que componen el Plan Básico de Salud; y que incluye “emergencias, servicios ambulatorios y a domicilio, atención materno infantil y prestación farmacéutica ambulatoria”.

-El Artículo 152 de la misma legislación. Dispone que las ARS deberán contar con Prestadoras de Servicios de Salud que articulen  los niveles de atención, señalando en cuanto al primer nivel lo siguiente: “Un nivel de atención primaria como puerta de entrada a la red de servicios, con atención profesional básica a la población a su cargo, dotado de adecuada capacidad resolutiva y centrado en la prevención, en el fomento de la salud, en acciones de vigilancia y en el seguimiento de pacientes especiales, que cubra las emergencias y la atención domiciliaria”.

-El Reglamento de Provisión de las Redes de los Servicios Públicos de Salud. Dispone las actividades propias de la atención primaria y el funcionamiento de las mismas.

-La disposición administrativa 00024 del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, sobre Modelo de Red de los Servicios Regionales de Salud, de octubre de  2005. Reafirma las actividades básicas que incluye una estrategia de atención primaria, el personal requerido y su funcionamiento.

-La resolución número 431 del CNSS, del 19 de octubre del 2017. Establece lo siguiente: “Se instruye a la Sisalril a someter una propuesta para la implementación de estrategias de Atención Primaria y del Primer Nivel de Salud en sus diferentes Regímenes, de acuerdo a lo previsto por el Articulo 152 de la Ley No. 87-01”. Fruto de este mandato la Superintendencia elaboró una propuesta para la implementación de la Atención Primaria.

En adición, encontramos el fundamento legal de la atención primaria en el Reglamento sobre el Seguro Familiar de Salud y el Plan Básico de Salud, en la Estrategia Nacional de Desarrollo y en tres resoluciones del CNSS: la número 276-01 (de 2011), la número 279-03 (de 2011) y la número 292-08 ( abril de 2012).

Gianna D'Oleo M.

Gianna D'Oleo M.

Gianna D´Oleo es abogada, especialista en Seguridad Social. Contáctala en Twitter: @giannadoleoss.


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