¿Tenemos cobertura en caso de sufrir lesiones por un accidente de tránsito?

by Gianna D'Oleo M. | Ago 23, 2017 4:44 pm

El Artículo 119 de la Ley 87-01 establece que el Seguro Familiar de Salud no cubre atenciones médicas derivadas de accidentes de tránsito, pero en el párrafo II del mismo artículo se ordena la creación de un fondo para esta atención, lo que a la fecha aún está pendiente. 

Art. 119.- Riesgos que cubre el Seguro Familiar de Salud (SFS). El Seguro Familiar de Salud comprende la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades, la rehabilitación del enfermo, el embarazo, el parto y sus consecuencias. No comprende los tratamientos derivados de accidentes de tránsito, ni los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales, los cuales están cubiertos por la ley 4117, sobre Seguro Obligatorio de Vehículos de Motor y por el Seguro de Riesgos Laborales establecido por la presente ley.

Párrafo I.– Los costos de las atenciones derivadas de accidentes de tránsito serán cargados al seguro obligatorio de vehículo de motor o en su defecto, al causante responsable del mismo.

Párrafo II.- (Transitorio). El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) estudiará y reglamentará la creación y funcionamiento de un Fondo Nacional de Accidente.

No obstante, se aprobó una normativa transitoria, hasta tanto se realicen los estudios necesarios para la creación del Fondo Nacional de Atención Médica por Accidentes de Tránsito (FONAMAT) señalado por la Ley. Esta normativa transitoria fue aprobada por el CNSS mediante Resolución No. 332-03, el 11 de diciembre del año 2013.

En ese sentido, el propósito del FONAMAT es cubrir a favor de los afiliados protegidos por los regímenes Contributivo y Subsidiado, las atenciones médicas que sean requeridas como resultado de accidentes de tránsito.

Están cubiertos los afiliados de los regímenes Contributivo y Subsidiado que resulten afectados por un accidente de tránsito, sean titulares o dependientes, lesionados por accidentes de tránsito en cualquier parte del territorio nacional, en las condiciones siguientes:

“La prestadora de servicios de salud que reciba personas lesionadas por accidentes de tránsito tiene la obligación de dar la atención de emergencia requerida y/o referir a otra prestadora si corresponde, una vez haya estabilizado al paciente”.

Las prestaciones médicas que se incluyen son las siguientes:

Es importante precisar que el FONAMAT Transitorio no cubre:

El límite de cobertura es equivalente a 40 salarios mínimos (tomando como referencia el salario mínimo nacional establecido por el CNSS).

Igualmente, la normativa señala quela prestadora de servicios de salud que reciba personas lesionadas por accidentes de tránsito tiene la obligación de dar la atención de emergencia requerida y/o referir a otra prestadora si corresponde, una vez haya estabilizado al paciente, de acuerdo a su capacidad resolutiva, independientemente de la ARS a la cual esté afiliada la persona lesionada”.

Con esta disposición transitoria las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), el Seguro Nacional de Salud (Senasa) y su Red de Prestadores (PSS)  tienen la obligación de ofrecer a sus afiliados las atenciones correspondientes.

A inicios del presente año, el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) dispuso mediante resolución extender el plazo de cobertura de atenciones médicas por accidentes de tránsito desde el 9 de febrero de 2017 hasta el 08 de febrero de 2018 inclusive, e incrementó dos pesos al pago de la cápita por ese concepto, al pasar de RD$16 a RD$18.00 por afiliado.

Igualmente, se decidió solicitar al Poder Ejecutivo incorporar el Fondo Nacional de Atención Médica por Accidentes de Tránsito (FONAMAT) a las discusiones que se llevan a cabo para elaborar un anteproyecto de modificación de la Ley de Seguridad Social (87-01).

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